認知症サポーターステップアップ講座のお申込み(糀谷・羽田地区)
下記の項目をご入力ください。
※ステップアップ講座にお申込みいただける方は、認知症サポーター養成講座を修了した方となります。
お申込みいただいた後、開催日の1週間前を目途に受講の可否をメールで送付します。
名前
名前の姓
名前の名
名前(カナ)
名前の姓
名前の名
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
住所以外に案内の送付を希望される場合は、送付先を入力してください
Japan
生年月日
生年月日の年
年
生年月日の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
生年月日の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
メールアドレス
メールアドレスの確認用
ステップアップ講座の受講可否、その他ご連絡等のメールをお送りいたします。
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
メールが送信できないといった問題が発生した場合にご連絡をすることがあります
どのような理由で講座をお申込みになりましたか(複数回答可)
認知症についての知識や実践的なスキルを身に付けるため
家族・知人に認知症の人がいるため
地域での認知症支援に関する活動に興味があるため
その他
その他の理由
その他の理由
認知症サポーター養成講座は、いつ受講されましたか
令和6年度
令和5年度
令和4年度
令和3年度以前
その他連絡事項
その他連絡事項
個人情報の取扱いへの同意
特定非営利活動法人オレンジアクトは、大田区の委託を受け、認知症サポーター養成講座の運営を行っており、当事業に必要な限りにおいて個人情報を取得しています。
そこで、下記のように個人情報保護方針を制定いたします。皆さまに安心して受講いただけるように、当法人のすべての従業者は、この方針に従って個人情報の適切な取り扱い、管理、維持に努めて参ります。
1. 個人情報は、当法人の事業活動に必要な範囲に限定して、適切に取得、利用、提供いたします。また、大田区と区内の地域包括支援センターに提供し、福祉施策に活用することがあります。あらかじめご本人の同意を得ることなく利用目的の達成に必要な範囲を超えた個人情報の取り扱いを行わないこととし、そのための措置を講じます。
2. 個人情報保護に関する法令、国が定める指針およびその他の規範を順守します。
3. 保有する個人情報の漏えい、滅失またはき損を防止するため適切な対策を講じます。
4. 個人情報の取り扱いおよび個人情報保護に関する取り組みに関する苦情および相談窓口を設置し、対応いたします。
5. 個人情報保護法に則った取り組みは、継続的に見直し、改善していきます。
特定非営利活動法人オレンジアクト
理事長 髙瀬義昌
同意する
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる